Θέματα αναπαραγωγικής υγείας ΗΠΑ (Reproductive Health Issues) USA

ΕΠΙΣΤΗΜΗ, ΕΡΕΥΝΕΣ - ΜΕΛΕΤΕΣ

Επιστήμη και μωρά: Μωρά: Ιδιωτικές αποφάσεις, δημόσια διλήμματα. (Science and Babies: Private Decisions, Public Dilemmas).

Η αναπαραγωγική υγεία, στην ιδανική περίπτωση, σημαίνει ότι κάθε μωρό είναι επιθυμητό και προγραμματισμένο και ότι κάθε έγκυος γυναίκα έχει πρόσβαση στους πόρους που χρειάζεται για την ευρωστία της ίδιας και του μωρού της. Σημαίνει να καταβάλλεται μεγαλύτερη προσπάθεια για τη βελτίωση της επιβίωσης, της υγείας και της ανάπτυξης των βρεφών. Σημαίνει επίσης να βοηθήσουμε στην επίλυση των προβλημάτων υπογονιμότητας για τους άνδρες και τις γυναίκες που θέλουν να αποκτήσουν παιδί και δεν μπορούν. Σημαίνει την εξεύρεση πιο αποδεκτών, ασφαλέστερων αντισυλληπτικών μεθόδων και τη μεγαλύτερη διαθεσιμότητα των υφιστάμενων μεθόδων, με έντονη διάδοση της πληροφόρησης σχετικά με την αντισύλληψη και άλλα θέματα υγείας που επηρεάζουν την αναπαραγωγή. Σημαίνει αύξηση της υποστήριξης για την εξάλειψη ή την ανακούφιση των γενετικών ασθενειών. Το σημαντικότερο, σημαίνει την ανάπτυξη της άποψης ότι η υγιής αναπαραγωγή είναι εγγενής στη ζωτικότητα του έθνους και, μαζί με αυτήν, τη δέσμευση να χρησιμοποιηθούν όλα τα δυνατά μέσα, συμπεριλαμβανομένης της εκπαίδευσης, της έρευνας, της ηθικής έρευνας και της πολιτικής δράσης, για την επίτευξη αυτού του στόχου.

Από το 1980 η κατάσταση της αναπαραγωγικής υγείας των Αμερικανών έχει επιδεινωθεί. Τα ποσοστά ανεπιθύμητης εγκυμοσύνης και έκτρωσης στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι από τα υψηλότερα στον δυτικό κόσμο και τα ποσοστά μας για την εφηβική εγκυμοσύνη, την έκτρωση και την τεκνοποίηση είναι τα υψηλότερα. Στη βρεφική θνησιμότητα, βασικό δείκτη της εθνικής υγείας, οι Ηνωμένες Πολιτείες κατατάσσονται στην εικοστή θέση μεταξύ των βιομηχανικών χωρών, πίσω από το Χονγκ Κονγκ και τη Σιγκαπούρη. Παρά τους σημαντικούς ερευνητικούς μας πόρους, οι Αμερικανίδες έχουν λιγότερες αντισυλληπτικές επιλογές από τις Ευρωπαίες ομολόγους τους. Περισσότερες από τις μισές από τις 6 εκατομμύρια εγκυμοσύνες που συμβαίνουν ετησίως σε αυτή τη χώρα είναι ανεπιθύμητες και οι μισές από αυτές τις ανεπιθύμητες εγκυμοσύνες -περίπου 1,6 εκατομμύρια- καταλήγουν σε έκτρωση. Εν τω μεταξύ, η ανησυχία για την υπογονιμότητα φαίνεται να αυξάνεται μεταξύ πολλών γυναικών και ανδρών.

Οι Ηνωμένες Πολιτείες είναι εδώ και πολύ καιρό πρωτοπόρες στην κλινική μαιευτική και παιδιατρική. Οι Αμερικανοί επαγγελματίες ξεκίνησαν την “αντισυλληπτική επανάσταση” τη δεκαετία του 1960 με την ανάπτυξη του χαπιού και του σύγχρονου ενδομήτριου σπειράματος. Ωστόσο, η αναπαραγωγική υγεία στη χώρα αυτή έχει επιδεινωθεί τα τελευταία χρόνια, καθώς οι αλλαγές στην κοινωνία και τη βιολογία έχουν συγκρουστεί. Σήμερα, οι περισσότερες νεαρές γυναίκες και άνδρες δεν είναι προετοιμασμένοι να αναλάβουν ευθύνες ενηλίκων πριν από τη δεκαετία των 20, αλλά το σώμα τους είναι συχνά σεξουαλικά ώριμο από την ηλικία των 12 ετών. Η σεξουαλική ανάπτυξη ενέχει τον κίνδυνο εγκυμοσύνης και σεξουαλικά μεταδιδόμενων νοσημάτων. Η άφιξη της εφηβείας πριν από την κοινωνική ωριμότητα προκαλεί προβλήματα για τα οποία υπάρχουν λίγες απαντήσεις. Η κυβέρνηση, φοβούμενη να προκαλέσει διαμαρτυρίες από θρησκευτικές ομάδες και πολέμιους των αμβλώσεων, κάνει ελάχιστα για να υποστηρίξει την ανάπτυξη της αντισύλληψης και τη σεξουαλική διαπαιδαγώγηση. Υπάρχει μεγάλη απροθυμία να διαφημιστούν τα αντισυλληπτικά, αν και η εναλλακτική λύση ήταν ένα πολύ υψηλό ποσοστό εκτρώσεων και αυξημένο κόστος πρόνοιας για τη φροντίδα των παιδιών που γεννιούνται από γονείς που δεν μπορούν να τα φροντίσουν.

Στην ετερογενή κοινωνία των Ηνωμένων Πολιτειών, η επίτευξη εθνικής συναίνεσης για θέματα που συνδέονται στενά με τα σεξουαλικά και θρησκευτικά ήθη αποτελεί μείζον ζήτημα. Τα τελευταία χρόνια αυτό έχει γίνει πιο δύσκολο λόγω της έλλειψης πολιτικής ηγεσίας και της έλλειψης ενός επίσημου εθνικού πλαισίου στο οποίο να συζητούνται και να επιλύονται τα πολλά ηθικά και συναισθηματικά ζητήματα που περιβάλλουν την ανθρώπινη αναπαραγωγή.

Κάθε Αμερικανός πληρώνει το τίμημα της απουσίας εθνικής δέσμευσης για καλή αναπαραγωγική υγεία. Πολλές από τις ανεπιθύμητες γεννήσεις σε αυτή τη χώρα έχουν μακροχρόνιες επιβλαβείς επιπτώσεις στη ζωή των γυναικών και των κοριτσιών που τις βιώνουν, καθώς και στις οικογένειες και τις κοινότητές τους. Η πλειονότητα των ανεπιθύμητων κυήσεων συμβαίνει σε έφηβες και νεαρές γυναίκες που συχνά έχουν λίγους οικονομικούς πόρους και είναι ανασφάλιστες για τον τοκετό. Είναι λιγότερο πιθανό να λάβουν επαρκή προγεννητική φροντίδα και διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο πρόωρου τοκετού. Ως αποτέλεσμα, δεν είναι ασυνήθιστο τα μωρά τους να χρειάζονται πιο εντατική φροντίδα. Τα νοσοκομεία αναλαμβάνουν ετησίως χρέη ύψους 7 δισεκατομμυρίων δολαρίων για μη αποζημιούμενη φροντίδα μητρότητας και το χρέος αυτό μετακυλίεται στο κοινό. Επιπλέον, μελέτες έχουν αποδείξει ότι το παιδί που δεν έχει προγραμματιστεί συνεχίζει να χρειάζεται περισσότερη υποστήριξη από τα προγράμματα δημόσιας βοήθειας, μερικές φορές για πολλά χρόνια.

Σήμερα υπάρχει μια διχοτόμηση στην αναπαραγωγική υγεία. Από τη μία πλευρά είναι οι πολλές εγκυμοσύνες που είναι απρογραμμάτιστες και οικονομικά και συναισθηματικά στρεσογόνες- από την άλλη είναι το σημαντικό πρόβλημα της υπογονιμότητας και η προθυμία πολλών υπογόνιμων ζευγαριών να πληρώσουν χιλιάδες δολάρια για να βοηθηθούν να μείνουν έγκυες. Πριν από τη γέννηση του πρώτου μωρού στον δοκιμαστικό σωλήνα το 1978, οι μόνες διαθέσιμες τεχνικές για την αντιμετώπιση της υπογονιμότητας ήταν η τεχνητή γονιμοποίηση, τα φάρμακα για την πρόκληση ωορρηξίας και η χειρουργική επέμβαση για την αποκατάσταση του αναπαραγωγικού συστήματος σε άνδρες και γυναίκες. Έκτοτε, έχει ξεπηδήσει μια ολόκληρη βιομηχανία “παραγωγής μωρών” που χρησιμοποιεί τις τελευταίες τεχνολογίες αναπαραγωγής. Πρόκειται για έναν τομέα στον οποίο το κόστος είναι υψηλό και τα ποσοστά επιτυχίας χαμηλά, αλλά επειδή η βιομηχανία χρηματοδοτείται ιδιωτικά, λειτουργεί σε μεγάλο βαθμό χωρίς δημόσιο έλεγχο.

Αν και η ανησυχία για την υπογονιμότητα αυξάνεται, η αδυναμία διευθέτησης των ηθικών και συναισθηματικών ζητημάτων που σχετίζονται με την ανθρώπινη αναπαραγωγή έχει επιβραδύνει σημαντικά τις ανακαλύψεις όσον αφορά τη διαδικασία γονιμοποίησης και την πρώιμη ανάπτυξη του ανθρώπινου εμβρύου. Σε γενικές γραμμές, η σημαντική έρευνα στις Ηνωμένες Πολιτείες χρηματοδοτείται από την ομοσπονδιακή κυβέρνηση. Αλλά επειδή η έρευνα σχετικά με τη γονιμότητα και τα πρώτα στάδια της ζωής μπορεί να σημαίνει τη χρήση πλεοναζόντων εμβρύων από προγράμματα εξωσωματικής γονιμοποίησης, οι ομάδες που έχουν δικαίωμα στη ζωή διαμαρτυρήθηκαν κατά της κυβερνητικής υποστήριξης τέτοιων μελετών όταν αρχικά προτάθηκαν στα μέσα της δεκαετίας του 1970.

Το 1978 έγινε κάποια προσπάθεια να επιλυθεί η σύγκρουση με τη σύσταση μιας συμβουλευτικής επιτροπής ηθικής (η οποία στη συνέχεια έγινε γνωστή ως Συμβουλευτική Επιτροπή Ηθικής -Ethics Advisory Board or EAB- ή EAB), αλλά η EAB πέτυχε ελάχιστα πράγματα προτού λήξει η χρηματοδότηση και το καταστατικό της το 1980. Χωρίς μηχανισμό επίλυσης των ηθικών ζητημάτων που συνδέονται με την αναπαραγωγική έρευνα, η ομοσπονδιακή χρηματοδότηση κατέστη μη διαθέσιμη. Οι λίγες μελέτες που διεξήχθησαν χρηματοδοτήθηκαν από ιδιωτικούς οργανισμούς. Το αποτέλεσμα ήταν ένα ανεπίσημο αλλά αποτελεσματικό μορατόριουμ στην ανάπτυξη νέων γνώσεων και καμία δημόσια εποπτεία των ιδιωτικών προσπαθειών, οι οποίες περιλαμβάνουν ποικίλες παρεμβάσεις υπογονιμότητας και τη χειραγώγηση ωαρίων και εμβρύων.

Οι Ηνωμένες Πολιτείες δεν είναι οι μόνες που αντιμετωπίζουν αυτές τις νέες ηθικές και κοινωνικές ανησυχίες. Αν και οι περισσότερες άλλες ανεπτυγμένες χώρες έχουν ξεπεράσει τις Ηνωμένες Πολιτείες στην παροχή επαρκούς οικογενειακού προγραμματισμού, βελτιωμένης αντισύλληψης και καλής προγεννητικής φροντίδας, τα ηθικά ερωτήματα και οι ανησυχίες μας που προκύπτουν από τις νέες τεχνολογίες αναπαραγωγής είναι τα ίδια. Περιλαμβάνουν:

Πότε αρχίζει η ανθρώπινη ζωή;
Μέχρι ποιο στάδιο ανάπτυξης του εμβρύου πρέπει να επιτρέπεται η έρευνα;
Σε ποιον ανήκουν τα κρυοσυντηρημένα έμβρυα όταν οι γονείς έχουν χωρίσει ή πεθάνει;
Είναι δεοντολογικά αποδεκτή η έρευνα σε έμβρυα πρώιμου σταδίου;
Είναι επιτρεπτή η δημιουργία εμβρύων ή η χρήση πλεοναζόντων εμβρύων ειδικά για ερευνητικούς σκοπούς;
Επιτροπές και επιτροπές σε κάθε εμπλεκόμενη χώρα έχουν παλέψει με αυτά τα ερωτήματα και έχουν εκδοθεί τουλάχιστον 85 δηλώσεις σχετικά με τις νέες τεχνολογίες αναπαραγωγής, αλλά σε αυτή τη χώρα πολλά ερωτήματα παραμένουν άλυτα. Ορισμένες ανησυχίες θα εξασθενήσουν με την εμπειρία και το πέρασμα του χρόνου, αλλά άλλες θα χρειαστούν προσεκτική ανάλυση και νέες δημόσιες πολιτικές.

Η σύλληψη δεν μπορεί να συμβεί εάν λείπει ένα από τα βασικά αναπαραγωγικά συστατικά: η ωορρηξία, αρκετά ικανά σπερματοζωάρια στο σημείο της γονιμοποίησης και τουλάχιστον μία λειτουργική σάλπιγγα, όπου το ωάριο μπορεί να γονιμοποιηθεί και στη συνέχεια, καθώς αναπτύσσεται, να μεταφερθεί στην ορμονικά προετοιμασμένη μήτρα.

Τα φυσιολογικά αίτια της υπογονιμότητας περιλαμβάνουν την απουσία ωορρηξίας- σπερματοζωάρια που μπορεί να είναι ανεπαρκή σε αριθμό ή σε ικανότητα να φτάσουν στο ωάριο- και βλάβες στις σάλπιγγες, τη μήτρα ή τον τράχηλο της μήτρας. Στις γυναίκες οι φλεγμονώδεις λοιμώξεις από σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (ΣΜΝ) αφήνουν ουλώδη ιστό που μπορεί να επηρεάσει τη λειτουργία των σαλπίγγων και της μήτρας. Στους άνδρες οι λοιμώξεις αυτές μπορεί να επηρεάσουν την παραγωγή και την ποιότητα του σπέρματος. Λιγότερο συχνή είναι η υπογονιμότητα που προκαλείται από μη φυσιολογική αλληλεπίδραση μεταξύ του σπέρματος και της τραχηλικής βλέννας της γυναίκας.

Στο 90 % των περιπτώσεων υπογονιμότητας η αιτία μπορεί να βρεθεί μέσω μιας σειράς εξετάσεων και περίπου τα μισά ζευγάρια που υποβάλλονται σε θεραπεία για υπογονιμότητα θα μείνουν έγκυες τουλάχιστον μία φορά και τα περισσότερα από αυτά θα γεννήσουν με επιτυχία ένα παιδί. Ορισμένες αιτίες, ωστόσο, είναι πιο δύσκολο να εντοπιστούν. Η ποιότητα του σπέρματος, για παράδειγμα, είναι δύσκολο να μετρηθεί, και ακόμη και όταν φαίνεται να είναι η πηγή της υπογονιμότητας, υπάρχουν πολύ λίγες θεραπείες για την αντιμετώπιση της ανεπάρκειας του σπέρματος. Ομοίως, δεν είναι αρκετά γνωστά για τη διαδικασία της κίνησης του σπέρματος μέσω του γυναικείου αναπαραγωγικού συστήματος ή για τον τρόπο με τον οποίο το σπέρμα αναγνωρίζει, διεισδύει και συνδέεται με το ωάριο.

Οι προσπάθειες για την παράκαμψη άγνωστων ή δυσεπίλυτων εμποδίων στην αναπαραγωγή οδήγησαν στην ανάπτυξη νέων αναπαραγωγικών τεχνολογιών: τεχνητή σπερματέγχυση, θεραπείες για τη διέγερση της ωορρηξίας, αποκατάσταση των σαλπίγγων, εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF) και ενδοαλλοειδική μεταφορά γαμετών (GIFT). Στην εξωσωματική γονιμοποίηση ένας αριθμός ωαρίων γονιμοποιείται από σπέρμα εκτός του σώματος και αρκετά από τα υγιή έμβρυα που μπορεί να προκύψουν επιστρέφονται στη μήτρα για να συνεχίσουν την ανάπτυξή τους. Στην GIFT, το σπέρμα και δύο ή τρία υγιή ωάρια εγχύονται μαζί κοντά στο τέλος της σάλπιγγας, όπου κανονικά θα γινόταν η γονιμοποίηση. Τα ποσοστά επιτυχίας της GIFT είναι κάπως υψηλότερα από αυτά της εξωσωματικής γονιμοποίησης.

Κλινικές για τη θεραπεία της υπογονιμότητας υπάρχουν εδώ και δεκαετίες και έχουν σημειώσει σημαντική επιτυχία στη θεραπεία των διαταραχών της ωορρηξίας. Με την εμφάνιση της εξωσωματικής γονιμοποίησης το 1978 και την πιο πρόσφατη ανάπτυξη της GIFT στα μέσα της δεκαετίας του 1980, η επιθυμία των υπογόνιμων ζευγαριών να αποκτήσουν παιδιά οδήγησε στην έξαρση των κέντρων που ειδικεύονται σε αυτές τις δύο τεχνικές. Σύμφωνα με πρόσφατη έρευνα της Υποεπιτροπής για τη ρύθμιση, τις επιχειρηματικές ευκαιρίες και την ενέργεια της Επιτροπής Μικρών Επιχειρήσεων της Βουλής των Αντιπροσώπων των ΗΠΑ, στα τέλη του 1988 υπήρχαν 190 τέτοια κέντρα στις Ηνωμένες Πολιτείες. Σαράντα άνοιξαν μόνο το 1987.

Κάθε απόπειρα εξωσωματικής γονιμοποίησης ή GIFT μπορεί να κοστίσει 4.000 δολάρια ή και περισσότερο, ενώ ορισμένες γυναίκες υποβάλλονται σε τέσσερις έως έξι προσπάθειες. Τα ποσοστά επιτυχίας είναι χαμηλά. Κατά μέσο όρο το 1987 και 1988 το ποσοστό επιτυχίας για γεννήσεις με εξωσωματική γονιμοποίηση ανά διεγερμένο κύκλο ήταν 9%. Για το GIFT το ποσοστό επιτυχίας ανά διεγερμένο κύκλο ήταν 11% το 1987 και 16% το 1988. Ορισμένες από τις κλινικές μέχρι στιγμής δεν έχουν γεννήσει κανέναν. Το Γραφείο Αξιολόγησης Τεχνολογίας αναφέρει ότι μόνο ένα στα δέκα ζευγάρια που υποβάλλονται σε διαδικασίες εξωσωματικής γονιμοποίησης ή GIFT παίρνει στο σπίτι του ένα μωρό.

Η εξωσωματική γονιμοποίηση και η GIFT έχουν γίνει πολύ πιο δημοφιλείς από ό,τι περίμεναν ακόμη και οι υποστηρικτές τους. Οι γυναίκες αναστατώνουν τη ζωή τους για μήνες, κάνοντας το ένα ταξίδι μετά το άλλο στο κέντρο γονιμότητας για ορμονοθεραπεία, συλλογή ωαρίων και στη συνέχεια εμφύτευση των αναπτυσσόμενων εμβρύων για μια ευκαιρία να αποκτήσουν ένα βιολογικό παιδί. Παρά τις προσπάθειές τους, ένα μεγάλο ποσοστό από αυτές δεν παίρνουν ποτέ στο σπίτι τους ένα μωρό.

Ο αυξημένος αριθμός κλινικών γονιμότητας που προσφέρουν εξωσωματική γονιμοποίηση και GIFT μπορεί να κάνει τις τεχνικές αυτές κάπως πιο προσιτές, αλλά ο πολλαπλασιασμός τους και η εμφάνιση εμπορικών πιέσεων έχουν φέρει νέες ανησυχίες. Έχουν εγερθεί ερωτήματα σχετικά με την ειλικρίνεια των διαφημιζόμενων ποσοστών επιτυχίας των κλινικών, το υψηλό κόστος, το κατά πόσον θα συνεχίσουν να περιορίζουν την τεχνική σε εκείνους που έχουν την οικονομική δυνατότητα και ποιες δοκιμές εφαρμόζονται για να διασφαλιστεί ότι το δωρεά σπέρμα είναι απαλλαγμένο από σοβαρές λοιμώξεις.

Καθώς διατίθενται νέες τεχνολογίες που καθιστούν δυνατή την επιλογή του φύλου ενός εμβρύου ή την τροποποίηση της γενετικής του σύνθεσης, είναι βέβαιο ότι θα προκύψουν νέες ηθικές ανησυχίες. Στη ρίζα αυτών των ζητημάτων βρίσκεται το γεγονός ότι δεν υπάρχουν έλεγχοι όσον αφορά την ποιότητα και την ασφάλεια, επειδή η τεχνολογία έχει αναπτυχθεί με ιδιωτικά κεφάλαια. Ελλείψει ομοσπονδιακού ρόλου στην ανάπτυξη αναπαραγωγικών τεχνολογιών, οι μόνοι έλεγχοι είναι αυτοί της προσφοράς και της ζήτησης.

Αντισύλληψη
Σε αντίθεση με τα ζευγάρια που δεν μπορούν να αποκτήσουν το μωρό που επιθυμούν, υπάρχουν πολύ περισσότερες γυναίκες που κάθε μήνα φοβούνται ότι είναι έγκυες. Ως επί το πλείστον αυτές οι γυναίκες και τα κορίτσια δεν χρησιμοποιούν αντισυλληπτικά λόγω των παρενεργειών τους ή επειδή δεν έχουν βρει μια μέθοδο που να είναι αξιόπιστη ή αρκετά εύκολη στη χρήση. Παρά τις σημερινές υποθέσεις ότι η ανησυχία για το σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας (AIDS) έχει ενθαρρύνει τη μείωση των σεξουαλικών επαφών μεταξύ των νεαρών άγαμων Αμερικανών, μια έρευνα του 1987 από την Ortho Pharmaceutical Corporation αποκάλυψε ελάχιστες ενδείξεις ότι τα επίπεδα σεξουαλικής δραστηριότητας έχουν μειωθεί από το 1982. Η έρευνα διαπίστωσε επίσης ότι περισσότερες από 3 εκατομμύρια γόνιμες, σεξουαλικά ενεργές γυναίκες στις Ηνωμένες Πολιτείες δεν χρησιμοποιούν καθόλου αντισύλληψη. Και από εκείνες που το κάνουν, ένα σημαντικό ποσοστό χρησιμοποιεί λιγότερο αποτελεσματικές μη ιατρικές μεθόδους, όπως ο ρυθμός, η απόσυρση ή η πλύση.

Το ποσοστό των γυναικών σε αναπαραγωγική ηλικία στις Ηνωμένες Πολιτείες που δεν χρησιμοποιούν αντισύλληψη είναι πολύ υψηλότερο από ό,τι σε άλλες ανεπτυγμένες χώρες. Τα ποσοστά τεκνοποίησης και έκτρωσης είναι επίσης μεγαλύτερα στις Ηνωμένες Πολιτείες. Μια πρόσφατη μελέτη του Ινστιτούτου Alan Guttmacher εξέτασε τις σχέσεις μεταξύ της χρήσης αντισύλληψης και των δημόσιων πολιτικών και προγραμμάτων οικογενειακού προγραμματισμού στις Ηνωμένες Πολιτείες και σε 19 άλλες χώρες με παρόμοιο οικονομικό, κοινωνικό και δημογραφικό υπόβαθρο. Η μελέτη διαπίστωσε ότι οι Ηνωμένες Πολιτείες κατέχουν την πρώτη θέση στον βιομηχανικό κόσμο στον αριθμό των αμβλώσεων και των μη προγραμματισμένων γεννήσεων ανά κάτοικο.

Σύμφωνα με τη μελέτη του Guttmacher, οι διαφορές στη χρήση αντισυλληπτικών μεταξύ των 20 χωρών αντανακλούν διαφορές στον τρόπο με τον οποίο προσφέρεται η αντισυλληπτική φροντίδα. Εκτός των Ηνωμένων Πολιτειών, η αντισυλληπτική φροντίδα είναι γενικά ενσωματωμένη στις υπηρεσίες πρωτοβάθμιας υγείας, γεγονός που την καθιστά λιγότερο δαπανηρή και άμεσα διαθέσιμη σε βολικές και οικείες τοποθεσίες. Οι κλινικές οικογενειακού προγραμματισμού προσφέρουν συμβουλευτική, διευρυμένο ωράριο και ένα ευρύ φάσμα αντισυλληπτικών μεθόδων στο γενικό πληθυσμό. Στις Ηνωμένες Πολιτείες οι κλινικές αυτές έχουν δημιουργηθεί κυρίως για να εξυπηρετούν τους φτωχούς και συχνά θεωρούνται ότι προσφέρουν χαμηλότερο επίπεδο περίθαλψης.

Επιπλέον, άλλα έθνη προσφέρουν αξιόπιστες αντισυλληπτικές μεθόδους που δεν είναι διαθέσιμες στις Ηνωμένες Πολιτείες λόγω των λόγων ευθύνης και της διαμάχης για τις αμβλώσεις. Τα αντισυλληπτικά είναι συχνά φθηνά ή δωρεάν σε άλλες χώρες. Υπάρχει επίσης σημαντικά μεγαλύτερη διάδοση πληροφοριών σχετικά με την αντισύλληψη και τη σεξουαλικότητα μέσω της διαφήμισης, της δημοσιότητας και της εκπαίδευσης. Ο έλεγχος των γεννήσεων αντιμετωπίζεται με μη συναισθηματικό τρόπο ως θέμα ρουτίνας για την υγεία.

Αντί της μείωσης του κόστους των αντισυλληπτικών και της αύξησης της ποικιλίας που ανέμεναν οι παρατηρητές να δουν στις Ηνωμένες Πολιτείες μέχρι το 1990, οι τιμές αυξάνονται και η πρόσβαση σε ορισμένες μεθόδους, όπως τα ενδομήτρια σπειράματα, έχει μειωθεί απότομα. Στις αρχές της δεκαετίας του 1970, 13 φαρμακευτικές φινλανδικές εταιρείες δραστηριοποιούνταν παγκοσμίως στην έρευνα και ανάπτυξη αντισυλληπτικών- μέχρι το 1987 ο αριθμός αυτός είχε μειωθεί σε τέσσερις, με μόνο δύο να βρίσκονται στις Ηνωμένες Πολιτείες.

Το ενδιαφέρον των ΗΠΑ για την ανάπτυξη αντισυλληπτικών μεθόδων έχει μειωθεί εδώ και μερικά χρόνια. Η ανεπαρκής χρηματοδότηση, η εξασθένιση της ανησυχίας για την αύξηση του πληθυσμού, τα ρυθμιστικά εμπόδια του Οργανισμού Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA), το μικρότερο επιστημονικό ενδιαφέρον και η διαμάχη για τις αμβλώσεις είχαν αρνητικό αντίκτυπο. Επιπλέον, η επικράτηση των δικαστικών διενέξεων για τα προϊόντα έχει επιφέρει σοβαρό πλήγμα στη φαρμακοβιομηχανία, η οποία ήταν ήδη μη ενθουσιώδης για τις δραστηριότητές της στον τομέα των αντισυλληπτικών.

Ωστόσο, γίνονται μετριοπαθείς προσπάθειες για να αλλάξει η κατάσταση. Το εµφυτεύσιµο αντισυλληπτικό Norplant αναµένεται να είναι διαθέσιµο στις αρχές του 1991 στις Ηνωµένες Πολιτείες, και οι απαιτήσεις του FDA για τη δοκιµή των αντισυλληπτικών στεροειδών έγιναν πρόσφατα σχεδόν ίδιες µε τις απαιτήσεις δοκιµής για άλλα φάρµακα. Έχει επίσης προταθεί αυξηµένη οµοσπονδιακή χρηµατοδότηση. Μια µελέτη που δηµοσιεύθηκε το Φεβρουάριο του 1990 έδειξε ότι οι φορολογούµενοι εξοικονοµούν 4,40 δολάρια για κάθε δηµόσιο δολάριο που δαπανάται για την παροχή υπηρεσιών αντισύλληψης σε γυναίκες που διαφορετικά δεν θα µπορούσαν να έχουν πρόσβαση σε αυτές.

Παρόλο που οι επαγγελματίες ανησυχούν, η μείωση της διαθεσιμότητας αντισυλληπτικών έχει λάβει ελάχιστη προσοχή είτε από το αμερικανικό κοινό είτε από τους υπεύθυνους χάραξης πολιτικής. Η λανθασμένη αντίληψη ότι πολλές μέθοδοι είναι εύκολα διαθέσιμες φαίνεται να εξακολουθεί να υπάρχει, αλλά ο αυξημένος αριθμός των αμβλώσεων είναι ένα αξιοσημείωτο σημάδι της κακής προσβασιμότητας των αντισυλληπτικών.

Εφηβική μητρότητα
Περισσότερα από 1 εκατομμύριο έφηβα κορίτσια στις Ηνωμένες Πολιτείες μένουν έγκυες κάθε χρόνο. Για μια έγκυο έφηβη το σημαντικό χάσμα μεταξύ της ικανότητάς της να αναπαραχθεί και της ικανότητάς της να είναι αυτάρκης προκαλεί μια σειρά από προβλήματα που θα επηρεάσουν τη ζωή της, το βρέφος της και την κοινότητά της για χρόνια. Περισσότερες από 400.000 από αυτές τις έγκυες έφηβες κάνουν έκτρωση και περίπου 470.000 από αυτές γεννούν. Το ποσοστό των αποβολών τους είναι υψηλό. Οι περισσότερες γεννήσεις γίνονται από ανύπαντρες έφηβες και σχεδόν οι μισές από αυτές τις νέες μητέρες δεν είναι ακόμη 18 ετών. Παρά τη συνολική μείωση του ποσοστού γεννήσεων στις ΗΠΑ και παρά το γεγονός ότι η σεξουαλική δραστηριότητα των εφήβων σε αυτή τη χώρα είναι παρόμοια με εκείνη άλλων δυτικοποιημένων χωρών, το ποσοστό εγκυμοσύνης, τεκνοποίησης και έκτρωσης των εφήβων εξακολουθεί να είναι σημαντικά υψηλότερο στις Ηνωμένες Πολιτείες. Στη χώρα αυτή τα κορίτσια κάτω των 15 ετών έχουν τουλάχιστον πέντε φορές περισσότερες πιθανότητες να αποκτήσουν παιδί από ό,τι τα κορίτσια της ηλικίας τους σε άλλες χώρες.

Μια μελέτη του 1987 από την ομάδα του Εθνικού Συμβουλίου Έρευνας για την εφηβική εγκυμοσύνη και την τεκνοποίηση ανέφερε: ”Για τους έφηβους γονείς και τα παιδιά τους, οι προοπτικές για μια υγιή και ανεξάρτητη ζωή μειώνονται σημαντικά. Οι νεαρές μητέρες, ελλείψει επαρκούς διατροφής και κατάλληλης προγεννητικής φροντίδας, διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών της εγκυμοσύνης και κακής έκβασης του τοκετού … . Τα βρέφη των έφηβων μητέρων αντιμετωπίζουν επίσης μεγαλύτερους κινδύνους για την υγεία και την ανάπτυξη”.

Η μελέτη σημείωσε επίσης ότι οι έφηβοι γονείς είναι πιο πιθανό να βιώνουν χρόνια ανεργία και ανεπαρκές εισόδημα και ότι οι ίδιοι και τα παιδιά τους είναι “πολύ πιθανό να εξαρτηθούν από τη δημόσια βοήθεια και να παραμείνουν εξαρτημένοι για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα . . . ” Κατέληξε στο συμπέρασμα ότι “τόσο σε ανθρώπινους όσο και σε χρηματικούς όρους, είναι λιγότερο δαπανηρό να προληφθεί μια εγκυμοσύνη από το να αντιμετωπιστούν οι συνέπειές της”. Σκεφτείτε αυτό το πόρισμα του Ινστιτούτου Alan Guttmacher: Το 1985 οι οικογένειες που ξεκίνησαν από μια εφηβική γέννηση απορρόφησαν περίπου το 53% των συνολικών δαπανών των τριών σημαντικότερων δημόσιων προγραμμάτων για οικογένειες – Βοήθεια σε οικογένειες με εξαρτώμενα παιδιά (AFDC), κουπόνια τροφίμων και Medicaid.

Εκτός από το προσωπικό και δημόσιο κόστος της επιδημίας των παιδιών που κάνουν παιδιά, το αμείωτο ποσοστό εφηβικής εγκυμοσύνης στις Ηνωμένες Πολιτείες αποτελεί μια μελέτη περίπτωσης για το επιχείρημα της καλύτερης αντισύλληψης και της καλύτερης διάδοσης πληροφοριών σχετικά με σεξουαλικά θέματα και την αντισύλληψη. Δείχνει επίσης τι μπορεί να συμβεί όταν ένα έθνος δεν ασχολείται άμεσα με αυτά τα ζητήματα. Έχουν εντοπιστεί οι κοινωνικοί παράγοντες που συμβάλλουν σε μια ανεπιθύμητη πρόωρη εγκυμοσύνη και βρίσκονται σε εξέλιξη διάφορες πολιτικές, προγράμματα και μελέτες για την αλλαγή ορισμένων από αυτούς τους παράγοντες. Ωστόσο, μέχρις ότου οι παρεμβάσεις αυτές αποδειχθούν επιτυχείς, η πιο αξιόπιστη στρατηγική για τη μείωση του αριθμού των ανεπιθύμητων κυήσεων μεταξύ των σεξουαλικά ενεργών εφήβων είναι η ενθάρρυνση της χρήσης αντισύλληψης.

Δεν είναι αρκετά γνωστά για το πώς μπορεί κανείς να κάνει τους εφήβους να γνωρίζουν με μεγαλύτερη ακρίβεια τις κοινωνικές και σωματικές συνέπειες της σεξουαλικής επαφής, συμπεριλαμβανομένων των κινδύνων των σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων. Η σεξουαλική διαπαιδαγώγηση στο σπίτι και στο σχολείο φαίνεται να παρακάμπτεται εύκολα από τα ισχυρά μηνύματα προώθησης του σεξ της τηλεόρασης και της διαφήμισης. Τουλάχιστον μία έρευνα δείχνει ότι οι Αμερικανοί εγκρίνουν τη διαφήμιση προφυλακτικών, αλλά δεν έχει επιδιωχθεί εθνική συναίνεση σχετικά με τη διαφήμιση για την προώθηση υπεύθυνων στάσεων απέναντι στο σεξ, κυρίως λόγω του φόβου της αντίθεσης ορισμένων θρησκευτικών ομάδων.

Προγεννητική Φροντίδα
Είτε η εγκυμοσύνη της ήταν προγραμματισμένη είτε όχι, μια γυναίκα ή έφηβη έχει πολύ περισσότερες πιθανότητες να αποκτήσει ένα υγιές μωρό αν λάβει έστω και μια ελάχιστη προγεννητική φροντίδα. Η φροντίδα αυτή φαίνεται να είναι ιδιαίτερα σημαντική τόσο για τη μητέρα όσο και για το παιδί όταν η μητέρα διατρέχει αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ιατρικών ή κοινωνικών προβλημάτων. Η προγεννητική φροντίδα είναι επίσης οικονομικά αποδοτική, διότι μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο γέννησης βρέφους με χαμηλό βάρος γέννησης και τη συνακόλουθη ανάγκη για δαπανηρή ιατρική περίθαλψη. Η προγεννητική φροντίδα αυξάνει επίσης τις πιθανότητες επιβίωσης του μωρού. Στις φτωχότερες γειτονιές της Νέας Υόρκης, για παράδειγμα, όπου πολλές μητέρες λαμβάνουν ελάχιστη ή καθόλου προγεννητική φροντίδα, το ποσοστό θνησιμότητας των νεογνών είναι υπερδιπλάσιο από αυτό της υπόλοιπης πόλης.

Παρόλο που η σημασία της προγεννητικής φροντίδας έχει καθιερωθεί, κατά τη δεκαετία του 1980 η χρήση της στις Ηνωμένες Πολιτείες μειώθηκε. Το 1985, το 33% του συνόλου των μωρών στις ΗΠΑ γεννήθηκαν από μητέρες που δεν έλαβαν τη συνιστώμενη ελάχιστη ποσότητα προγεννητικής φροντίδας, το 25% γεννήθηκαν από μητέρες που άρχισαν τη φροντίδα μόλις μετά τον τρίτο μήνα της εγκυμοσύνης τους και το 5% γεννήθηκαν από γυναίκες που άρχισαν την προγεννητική φροντίδα στο τελευταίο τρίμηνο ή δεν έλαβαν καθόλου φροντίδα. Και το 1985 ήταν το έκτο συνεχόμενο έτος κατά το οποίο δεν σημειώθηκε καμία πρόοδος στη μείωση του αριθμού των γυναικών που ανήκαν στην τελευταία ομάδα. Μεταξύ των μαύρων, εκείνες που έλαβαν ελάχιστη ή καθόλου φροντίδα αυξήθηκαν από 8,8% το 1980 σε 10,3% το 1985.

Παρά το γεγονός ότι οι Ηνωμένες Πολιτείες δαπανούν περισσότερα ανά άτομο για προγεννητική φροντίδα από οποιοδήποτε άλλο βιομηχανικό έθνος, προφανώς εξακολουθούν να υπάρχουν εμπόδια στην εν λόγω φροντίδα και το σύστημα δεν λειτουργεί καλά. Υπάρχει διαμάχη σχετικά με το περιεχόμενο, το κόστος και την αποτελεσματικότητα των διαφόρων δημόσιων προγραμμάτων προγεννητικής φροντίδας. Το τι συνιστά καλή φροντίδα δεν έχει καθοριστεί με σαφήνεια και η έλλειψη ενός καθολικού ορισμού συμβάλλει στη διαμάχη. Άλλα ερωτήματα δεν έχουν ακόμη απαντηθεί: Θα πρέπει η φροντίδα να μετράται με βάση τον αριθμό των επισκέψεων ή με βάση το τι λαμβάνει χώρα κατά τη διάρκεια αυτών των επισκέψεων; Θα πρέπει η φροντίδα να περιλαμβάνει μόνο προγραμματισμένα ιατρικά ραντεβού ή θα πρέπει να περιλαμβάνει μια σειρά από εκπαιδευτικές και διατροφικές υπηρεσίες σε ένα περιβάλλον ευέλικτο και κατάλληλο για το πολιτισμικό υπόβαθρο της κοινότητας; Είναι τα στοιχεία της φροντίδας χρήσιμα για τις γυναίκες που εξυπηρετούνται; Ποιοι είναι οι καλύτεροι τρόποι για να προσελκύσουν τις γυναίκες στη φροντίδα; Τι εμποδίζει τις γυναίκες να αναζητήσουν προγεννητική φροντίδα;

Ηθικά ζητήματα
Η έρευνα στα πρώτα στάδια της ζωής στα ζώα και στον άνθρωπο κατέστησε δυνατή τη γονιμοποίηση ανθρώπινων ωαρίων στο εργαστήριο και την επ’ αόριστον αποθήκευση κατεψυγμένων εμβρύων. Η τεχνολογία του ανασυνδυασμένου DNA παρέχει εργαλεία για τον εντοπισμό γενετικών ασθενειών στο έμβρυο και για τον ακριβή εντοπισμό του γονιδίου που καθορίζει το φύλο ενός παιδιού. Μελέτες ζωικών και ανθρώπινων κυττάρων επιτρέπουν στους ερευνητές να αξιολογούν τη χρωμοσωμική υγεία των ωαρίων και των εμβρύων με την ελπίδα να αυξηθεί η επιτυχία των νέων αναπαραγωγικών τεχνικών με την επιλογή εμβρύων που είναι φυσιολογικά.

Πολλά από αυτά που γνωρίζουμε για την αναπαραγωγική διαδικασία έχουν μαθευτεί από την έρευνα σε ζώα, ιδίως σε αγροτικά ζώα. Τεχνολογίες όπως η τεχνητή γονιμοποίηση και η μεταφορά, η κατάψυξη και η διαίρεση εμβρύων αναπτύχθηκαν αρχικά για γεωργικούς σκοπούς. Νεότερες τεχνολογίες, όπως ο προσδιορισμός του φύλου των εμβρύων, η καλλιέργεια εμβρύων στο εργαστήριο και η μεταφορά γονιδίων, επιχειρούνται τόσο με ζωικά όσο και με ανθρώπινα κύτταρα. Δύο εργαστήρια έχουν τροποποιήσει τη γενετική σύνθεση ζωικών εμβρυϊκών κυττάρων, έτσι ώστε τα κύτταρα να μην αναγνωρίζουν παθογόνους οργανισμούς όπως ο ιός του έρπητα. Αν και πολλές ζωικές τεχνολογίες έχουν προσαρμοστεί με επιτυχία στην ανθρώπινη χρήση, παραμένουν σημαντικά ερωτήματα σχετικά με την ανθρώπινη αναπαραγωγή που δεν μπορούν να απαντηθούν από την έρευνα σε ζώα.

Το μέλλον της εξωσωματικής γονιμοποίησης συνδέεται με την έρευνα των εμβρύων. Η επιτυχία της εξωσωματικής γονιμοποίησης και της εμβρυομεταφοράς, στην πραγματικότητα, θα μπορούσε να βελτιωθεί εάν ήταν δυνατόν να προσδιοριστεί εάν το έμβρυο ήταν φυσιολογικό. Η χειραγώγηση των εμβρύων και οι μελέτες των εμβρυϊκών κυττάρων έχουν οδηγήσει αυτή και άλλες χώρες σε έναν τομέα ηθικής που είναι μόνο πρόχειρα χαρτογραφημένος. Ορισμένοι θεολόγοι, ομάδες υπέρ του δικαιώματος στη ζωή και άλλοι υποστηρίζουν ότι η ζωή αρχίζει από τη στιγμή της γονιμοποίησης ενός ωαρίου και ότι ένα έμβρυο πρέπει να έχει όλα τα δικαιώματα και την προστασία που αναγνωρίζονται σε κάθε άλλο ανθρώπινο ον. Ορισμένοι λένε ότι ένα έμβρυο δεν έχει κανένα ανθρώπινο δικαίωμα. Άλλοι πιστεύουν ότι η έρευνα σε έμβρυα που δεν χρησιμοποιούνται για εμφύτευση μπορεί να είναι ηθικά προβληματική αλλά όχι χωρίς λύση, όπως η χρήση πειραματικών θεραπειών σε ασθενείς που βρίσκονται σε τελικό στάδιο.

Όταν εκδόθηκαν οι ομοσπονδιακοί κανονισμοί για την έρευνα σε έμβρυα το 1975, η πρόθεσή τους ήταν να αντιμετωπίζονται όλα τα έμβρυα εξίσου μετά την εμφύτευση, ανεξάρτητα από την ηλικία κύησης ή από το αν επρόκειτο για έκτρωση. Η επιτροπή που συνέβαλε στην ανάπτυξη των κανονισμών συνειδητοποίησε, ωστόσο, ότι αναπόφευκτα θα δημιουργούνταν συγκρούσεις μεταξύ της υποχρέωσης να αντιμετωπίζονται όλα τα έμβρυα ισότιμα και της υποχρέωσης να ωφελούνται τα άτομα και η κοινωνία μέσω της εμβρυϊκής έρευνας. Έτσι, ιδρύθηκε η Συμβουλευτική Επιτροπή Δεοντολογίας (EAB) στο Υπουργείο Υγείας, Παιδείας και Πρόνοιας των ΗΠΑ για να συμβουλεύει το υπουργείο σχετικά με τη δεοντολογική αποδοχή των ερευνητικών προτάσεων που αφορούσαν ανθρώπινα υποκείμενα. Το ζήτημα της έρευνας σε έμβρυα ανατέθηκε στην EAB το 1978. Το 1979 η EAB εξέδωσε έκθεση υπέρ της ομοσπονδιακής χρηματοδότησης της έρευνας σχετικά με την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της εξωσωματικής γονιμοποίησης ως θεραπείας υπογονιμότητας.

Χωρίς τη Συμβουλευτική Επιτροπή Δεοντολογίας, η ομοσπονδιακή κυβέρνηση δεν είχε τρόπο να αξιολογήσει τα τρέχοντα δεοντολογικά πρότυπα που σχετίζονται με τις τεχνολογίες αναπαραγωγής. Μια τέτοια αξιολόγηση θα μπορούσε να εξετάσει τις δεοντολογικές επιπτώσεις των σημερινών και μελλοντικών δημόσιων πολιτικών σχετικά με την τεχνητή γονιμοποίηση, την GIFT και την εξωσωματική γονιμοποίηση, τη δωρεά ωαρίων, τις μελέτες για την υγεία των εμβρύων, την κρυοσυντήρηση ωαρίων και εμβρύων και άλλες θεραπείες για την υπογονιμότητα ή τις γενετικές ασθένειες. Στη συνέχεια, θα μπορούσε να καταρτίσει οδηγούς για την έρευνα και την κλινική περίθαλψη σε αυτούς τους τομείς.

Για να ενθαρρυνθεί η πιο υπεύθυνη σύλληψη, η έρευνα και η ανάπτυξη καλύτερων αντισυλληπτικών θα πρέπει να ενθαρρυνθεί από πολιτικές που θα προστατεύουν με κάποιο τρόπο τόσο τον καταναλωτή όσο και τον κατασκευαστή. Επιπλέον, χρειάζονται μακροπρόθεσμα προγράμματα για να καταστεί η χρήση αντισυλληπτικών λιγότερο δαπανηρή και περισσότερο κοινωνικός κανόνας.

Όπως τόνισε ο Kenneth Ryan στην ετήσια συνάντηση του Ινστιτούτου Ιατρικής το 1988, αυτά τα προβλήματα σχετικά με την αναπαραγωγική υγεία εγείρουν όχι μόνο μείζονα επιστημονικά και κλινικά ζητήματα περίθαλψης αλλά και ζωτικής σημασίας δημόσιες ανησυχίες που μπορούν να αντιμετωπιστούν και να επιλυθούν καλύτερα με την ανάπτυξη κυβερνητικής πολιτικής.

Βιβλιογραφικές αναφορές

Fletcher, J.C., and K.J. Ryan. 1988. Federal regulations for fetal research: a case for reform. Law, Medicine & Health Care. 15:3. [PubMed]
Forrest, J.D., and R.R. Fordyce. 1988. U.S. women’s contraceptive attitudes and practice: how have they changed in the 1980s? Family Planning Perspectives. 20(3):112–118. [PubMed]
Forrest, J.D., and S. Singh. 1990. Public-sector savings resulting from expenditures for contraceptive services. Family Planning Perspectives. 22(1):6–15. [PubMed]
Harkness, C. 1987. The Infertility Book. San Francisco: Volcano Press.
Institute of Medicine. 1988. Prenatal Care: Reaching Mothers, Reaching Infants. Sarah S. Brown, editor. , ed., Washington, D.C.: National Academy Press. [PubMed]
Jones, E.F., J.D. Forrest, S.K. Henshaw, et al. 1988. Unintended pregnancy, contraceptive practice and family planning services in developed countries. Family Planning Perspectives. 20(2):53–67.
Lincoln, R., and L. Kaeser. 1988. Whatever happened to the contraceptive revolution? Family Planning Perspectives. 20(1):20–24. [PubMed]
McShane, P.M. 1987. In vitro fertilization, GIFT and related technologies—hope in a test tube. In Women & Health. 13:31–46. Binghamton, N.Y.: The Haworth Press. [PubMed]
National Institutes of Health. 1989. Sex can cause more than AIDS. Healthline. August:3–4.
National Research Council. 1987. Risking the Future: Adolescent Sexuality, Pregnancy, and Childbearing. Washington, D.C.: National Academy Press. [PubMed]
Powledge, T.M. 1987. Reproductive technologies and the bottom line. In Women & Health. 13:203–209. Binghamton, N.Y.: The Haworth Press. [PubMed]
Raymond, C.A. 1988. In vitro fertilization enters stormy adolescence as experts debate the odds. Journal of the American Medical Association. 259(4):464. [PubMed]
Silverman, J., A. Torres, and J.D. Forrest. 1987. Barriers to contraceptive services. Family Planning Perspectives. 19(3):94–102. [PubMed]
Singh, S. 1986. Adolescent pregnancy in the United States: an interstate analysis. Family Planning Perspectives. 18(5):210–226. [PubMed]
United States Department of Health, Education, and Welfare, Ethics Advisory Board. 1979. HEW Support of Research Involving Human In Vitro Fertilization and Embryo Transfer. May 4.
Walters, L. 1987. Ethics and new reproductive technologies: an international review of committee statements. Hastings Center Report, Special Supplement. June. [PubMed]
Wallach, E.E. 1988. Testimony at the Hearing on Consumer Protection Issues Involving In Vitro Fertilization Clinics, before the House Subcommittee on Regulation and Business Opportunities. Washington, D.C. June 1.
Wyden, R. 1989. Opening remarks and testimony at the Heating on Consumer Protection Issues Involving In Vitro Fertilization Clinics, before the House Subcommittee on Regulation, Business Opportunities, and Energy, Washington, D.C. March 9.